사고 대응에서 가장 중요한 것은 원인 분석이 아니라 제도 개선
Key Point
사고 후 원인 분석과 책임 공감으로는 조직 변화가 없으며, 시스템과 프로세스 개선만이 같은 실수의 반복을 막을 수 있다는 통찰이 개발팀의 사후분석 문화를 근본적으로 바꾼다.
핵심 요약
- SVP 엔지니어링이 사고 후 원인 설명을 차단하며 "세부사항은 필요 없고 어떻게 바뀔 것인가를 알고 싶다"고 말했다.
- 대부분 조직은 사고 후 "왜 이런 일이 일어났는가"를 묻지만, 합리적인 설명이 조직의 변화 동기를 없애기도 한다.
- 완벽한 타임라인과 설명이 있으면 모두가 이해하고 공감하지만, 아무것도 바뀌지 않아 같은 일이 6개월 뒤 반복된다.